空欄に必要事項を入力の上、確認ボタンを押してください。　　※は必ずご入力ください。

会社名※
部署名※
住所※
氏名（姓）（名）※
氏名フリガナ（姓）（名）※
お電話番号※
ＦＡＸ番号
メールアドレス※
購入時期※
機器の写真※

機器１

外観前面部　

装置内部　　

型式　　　　

製造番号　　


機器２

外観前面部　

装置内部　　

型式　　　　

製造番号　　


機器３

外観前面部　

装置内部　　

型式　　　　

製造番号　　

機器の状態に関するご質問

Q1.電源は入りますか？ はい
いいえ
不明
Q2.正常動作しますか？ はい
いいえ
不明
Q3.設置階数は何階でしょうか？ １Ｆ
２Ｆ以上
Q4.エレベーターで搬出可能ですか？

２階以上の方はお答えください

 はい
いいえ
機器買取に関する免責事項※ ・測定データなどは、事前にお客様にて消去していただき、買取後一切の責任は負いかねます。
・廃棄物ではなく有価物としての取扱になる為、マニフェストの発行ではなく買取証の発行となります。
・査定時と引取時に虚偽があった場合は、買取をお断りさせていただく場合がございます。
・全ての中古機器がリユース出来るわけではございませんので、買取出来ない場合がございます。
　予めご了承下さい。

古物商許可No.731200 400005 平成16年3月25日交付

了承する
備考欄

※搬出時、ガス・電気・給排水・給排気などの、一切の接続は切り離しておいて下さい。